Malé uzlíky v dlani a na prstoch väčšinou nebolia, liečiť ich je ale dôležité

Dupuytrenova kontraktúra je chronické ochorenie ruky charakterizované tvorbou uzlov a pruhov v dlani a na prstoch. Toto ochorenie náš život najprv neovplyvňuje, avšak v prípade, že sa nelieči, môže spôsobiť zdravotné problémy. Aké sú ďalšie príznaky, liečba či kedy je potrebné pristúpiť k operácii, sme sa opýtali MUDr. Tomáša Hegera, PhD., MPH, MHA z Centra chirurgie ruky AGEL Clinic Bratislava.

Prečo toto ochorenie vzniká a ako sa Dupuytrenova kontraktúra prejavuje?

Príčiny vzniku tohto ochorenia nie sú doteraz jednoznačne známe, napriek dlhej dobe od čias jeho popísania Dupuytrenom v roku 1832. Na základe dostupných informácií môžeme povedať, že ide o ochorenie s dedičnou predispozíciou. Tiež je známe, že prevalencia je ovplyvnená geograficky a rasovo. Konkrétne vyšší výskyt je zaznamenaný v severoeurópskom regióne a popisuje sa v tejto súvislosti tzv. „dedičstvo Vikingov“. Ďalej je dokázaný vyšší výskyt u ľudí bielej rasy. Ochorenie častejšie postihuje mužov a objavuje sa najčastejšie okolo 50. roku života. U žien je ochorenie zriedkavejšie a obvykle v neskoršom veku.  Známe sú tiež ďalšie súvislosti, ako napríklad častejší výskyt u diabetikov, epileptikov a u ľudí s chronickými ochoreniami pečene. Niektorí autori tiež udávajú vyšší výskyt u fajčiarov, čo môže súvisieť s horším prekrvením ruky. Taktiež sa môže ochorenie objaviť po niektorých úrazoch ruky. Jednoznačná súvislosť s úrazmi sa však doteraz nedokázala. Prvými príznakmi je tvorba malých uzlíkov v dlani a na prstoch ruky. Tieto uzlíky sa neobjavujú náhodne na hocijakom mieste v dlani, ale ich lokalizácia rešpektuje pozdĺžne línie palmárnej aponeurózy od stredu proximálnej časti dlane smerom k jednotlivým prstom. Neexistuje jednoznačná príčina Dupuytrenovej kontraktúry, a preto neexistuje ani účinná prevencia.  Recidívy tohto ochorenia sa môžu vyskytnúť.

Obmedzuje toto ochorenie bežný život pacienta? Je sprevádzané bolesťami?

V iniciálnych štádiách obvykle pacient nie je nijako obmedzovaný. V malom percente prípadov môžu byť tvoriace sa uzlíky v dlani a na prstoch ruky bolestivé. V neskorších štádiách, kedy dochádza k samotným kontraktúram prstov ruky, už ochorenie pacienta obmedzuje. Stupeň obmedzenia je potom úmerný veľkosti kontraktúry, teda nemožnosti vystrieť prst. Tiež bude stupeň obmedzenia závisieť od kontraktúry toho ktorého kĺbu. Málokedy sú prítomné bolesti. Typické pre toto ochorenie sú nebolestivé uzly a pruhy v dlani a na prstoch ruky, ktoré následne spôsobujú nebolestivé kontraktúry.

Ako prebieha diagnostika?

V diagnostike ochorenia je kľúčové klinické vyšetrenie pacienta, ktoré obvykle najskôr vykoná jeho praktický lekár. Potom je odoslaný k odborníkovi, ktorý sa venuje problematike ochorení a úrazov ruky. Takýmito odborníkmi sú na Slovensku ortopédi, traumatológovia a plastickí chirurgovia. Samozrejme, nie každý z vyššie uvedených odborníkov sa venuje dominantne chirurgii ruky, ale mal by určite vedieť ochorenie diagnostikovať a následne odoslať pacienta kolegovi, ktorý sa tomu venuje. Praktický lekár môže pacienta odoslať aj rovno na špecializované pracovisko, ktoré sa venuje chirurgii ruky. Rovnako takéto pracovisko môže vyhľadať aj samotný pacient. Nevyhnutné je zaznamenanie presnej lokalizácie uzlov, pruhov a stupňa kontraktúry konkrétnych kĺbov ruky. V rámci diferenciálnej diagnostiky je potrebné vylúčiť ganglion, reumatické uzly a iné nádory mäkkých tkanív ruky. Z pomocných vyšetrení je vhodné doplniť RTG vyšetrenie ruky, najmä v pokročilejších štádiách ochorenia, pre presnejšie zhodnotenie stavu malých kĺbov ruky.

Je možné Dupuytrenovu kontraktúru liečiť aj bez operačného zákroku?

Dominantné miesto v liečbe Dupuytrenovej kontraktúry má chirurgická liečba. Konzervatívna liečba statickým alebo dynamickým dlahovaním sa ukázala ako neúčinná v prevencii vzniku kontraktúr. Používa sa však pooperačne spolu s rehabilitáciou. Iniciálne štádiá u pacientov, ktorí majú vznikajúce uzly v dlani a na prstoch bolestivé, možno liečiť lokálnou instiláciou kortikoidu do bolestivého uzla. Ak však bolesť pretrváva, odporúča sa chirurgická liečba. Niektorí autori odporúčajú najmä v prípade agresívnych foriem Dupuytrenovej kontraktúry lokálnu rádioterapiu. Z účinných prostriedkov konzervatívnej liečby niektorých štádií Dupuytrenovej kontraktúry je potrebné spomenúť enzymatickú liečbu lokálnou intralezionálnou instiláciou klostrídiovej kolagenázy. Kolagenáza sa v jeden deň aplikuje priamo do kontrahujúcich uzlov a pruhov palmárnej aponeurózy a nasledujúci deň sa v lokálnej anestézii robí redres prstov. Teda prsty sa narovnajú po enzymatickom rozpustení kontrahujúcich pruhov. Je to finančne náročnejšia liečba, ktorá bola u nás nejakú dobu k dispozícii, hradená zdravotnými poisťovňami na špeciálne povolenie. V súčasnosti však nie je na Slovensku konkrétne liečivo už dlhšie dostupné.

Kedy pristupujú v tomto prípade lekári k operácii?

Pri navrhovaní chirurgickej liečby pacientovi musí lekár brať do úvahy viacero faktorov. Predovšetkým stupeň postihnutia. Iniciálne nebolestivé uzly v dlani a na prstoch, ak nepredpokladám agresívnu formu ochorenia, nebudeme okamžite operovať. Samozrejme bolestivé uzly a pruhy, ktoré nereagujú na konzervatívnu liečbu, odporučíme liečiť operačne. V prípade, že už dochádza ku kontraktúram prstov, rozhoduje zase stupeň postihnutia. Neplatí to však absolútne, nedá sa určiť stupeň extenčného deficitu, kedy budem indikovať operáciu u každého pacienta. Rozhodovanie je individuálne, zohľadňujúce viacero faktorov. Každopádne sa dá pri rozhodovaní pre chirurgickú liečbu použiť orientačné indikačné kritérium, ktorým je tzv. „table top“ test. Tento test je pozitívny v prípade, že pacient nie je schopný položiť dlaň na stôl tak, aby sa všetky metakarpofalangeálne kĺby opierali o podložku.

Čo sa deje po operácii? Sú potrebné rehabilitácie?

Dĺžka rekonvalescencie závisí závažnosti Dupuytrenovej kontraktúry a od toho sa odvíjajúceho rozsahu uskutočneného chirurgického výkonu. Pohybuje sa od jedného až do šesť mesiacov od operácie. V pooperačnom období je nevyhnutná včasná, odborne vedená rehabilitácia, statické a dynamické dlahovanie prstov, najmä v prípade vykonanej artrolýzy kĺbov. Potreba práceneschopnosti závisí od povahy pacientovho zamestnania. Bude samozrejmá u ľudí, ktorí sa živia manuálnou prácou.